Früherkennung von Krankheiten

Bei der Früherkennung von Krankheiten sollen Krankheiten, die noch nicht bemerkt oder festgestellt wurden in einem möglichst frühem Stadium erkennen. Eine bekannte Erkrankung oder ein Verdacht ist nicht nötig. Zur Früherkennung dient eine medizinische Untersuchung, auch Vorsorgeuntersuchung genannt. Untersuchungen zur Früherkennung sind gegenüber einer Prävention bzw. einer Therapie rein diagnostisch.

Abgrenzung zum Begriff der Vorsorge

Unter Vorsorge (Primärprävention) versteht man Maßnahmen zur Vermeidung von Krankheiten (z. B. Impfung, Hygiene, Unfallverhütung, Aufgabe des Rauchens, mehr körperliche Aktivität, gesunde Ernährung). Ein klassisches Fachgebiet der Medizin, welches sich fast ausschließlich mit Vorsorge und Vermeiden von Erkrankungen befasst, ist die Arbeitsmedizin.

Medizinische Früherkennungsmaßnahmen werden (insbesondere in der Schweiz) als „Vorsorgeuntersuchung“ bezeichnet. In Deutschland wird dies oft missverstanden, da der Eindruck entstehen kann, die regelmäßige Teilnahme an einer Untersuchung allein verhindere das Auftreten einer Krebserkrankung (Black et al. 1997). Die Vorsorgeuntersuchung dient jedoch dazu, Erkrankungen möglichst in einem Frühstadium erkennen zu können, bevor sie sich ausbreiten und dann z. B. zu nicht mehr heilbarem Krebs führen, und zudem meist einfacher zu behandeln sind. Bei der Darmkrebs-Vorsorgeuntersuchung wird mittels Koloskopie (Darmspiegelung) der Darm auf gutartige Polypen untersucht. Nach der Untersuchung werden gegebenenfalls Polypen entfernt, die sonst in den folgenden Jahren maligne entarten und zu Darmkrebs werden könnten (Adenom-Karzinom-Sequenz). Umgangssprachlich wird auch das Entfernen der Polypen der Vorsorgeuntersuchung zugeordnet – was zum einen insofern unzutreffend ist, als es keine reine Untersuchung ist, sondern ein medizinischer Eingriff; zum anderen dient der Eingriff tatsächlich Vorsorge (um zu verhindern, dass sich aus Polypen später Karzinome bilden).

Heutige Möglichkeiten

Mit zunehmend besseren Verständnis von Krankheiten ist es nicht mehr in allen fällen nötig von Symptomen zu warten. So lassen sich heute mittels Verfahren der Pränataldiagnostik schon während der Schwangerschaft einige Erkrankungen beim Ungeborenen feststellen. Ob ein im Mutterleib wachsendes Kind einer Patientin mit Phenylketonurie ebenfalls diese Erkrankung haben wird und sich die werdende Mutter deshalb noch genauer an ihren Diätplan (strikte Begrenzung der Eiweißaufnahme) halten muss, kann z. B. durch eine Amniozentese herausgefunden werden.

Insbesondere beim Einführen einer Untersuchung als Reihenuntersuchung sind jedoch alle Vor- und Nachteile der Methode sowie Möglichkeiten und Grenzen der Behandelbarkeit einer Erkrankung gegeneinander abzuwägen.

Im Bundesrat wurde am 1. März 2013 das Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz abschließend beraten. Alle Daten über das Auftreten, die Behandlung und den Verlauf von Krebserkrankungen sollen flächendeckend in klinischen Krebsregistern erfasst, ausgewertet und an die Leistungserbringer zurückgemeldet werden. Es wird nach dem Vorbild des organisierten Mammographie-Screenings auch gezielt zur Darmkrebs- und Gebärmutterhalskrebsfrüherkennung eingeladen. Außerdem werden Qualitätssicherung und Erfolgskontrolle der Krebsfrüherkennungsprogramme ausgebaut.

Bewertung

Ärztliche Untersuchungen zeichnen sich durch eine sehr unterschiedliche Invasivität aus. Prinzipiell muss bei allen ärztlichen Eingriffen das Verhältnis zwischen Nutzen und Gefahren gemeinsam mit dem Patienten abgewogen werden. Das Messen des Blutdruckes zur Früherkennung einer arteriellen Hypertonie ist ein Beispiel für eine risikofreie Untersuchung. Demgegenüber liegt das Fehlgeburtsrisiko bei der Durchführung einer späten Amniozentese bei bis zu 2 % und bei einer Chorionzottenbiopsie bei bis zu 5 %.

Dass Früherkennung durch erfolgreichere Therapien Leben verlängert und Lebensqualität steigert, klingt einleuchtend, ist aber nur für wenige Früherkennungsprogramme empirisch zweifelsfrei nachgewiesen. Der Rückgang der krankheitsbezogenen Sterberate genügt nicht als Beweis für den Nutzen, da durch Diagnostik und Therapie andere Todesursachen begünstigt werden können. Oft lässt sich zeigen, dass Menschen, die regelmäßig an einem Früherkennungsprogramm teilnehmen, älter werden als der Rest der Bevölkerung; das könnte aber auch daran liegen, dass diese Menschen allgemein gesundheitsbewusster leben (Confounding). Der Nutzen von Früherkennungsuntersuchungen wird gerade in der deutschen Öffentlichkeit deutlich überschätzt. Mögliche Ursachen sind die Verwendung des Vorsorgebegriffs (siehe oben), die Präsentation relativer statt absoluter Risikoreduktionen sowie die Verwendung irreführender statistischer Größen wie der 5-Jahres-Überlebensrate: Früherkennung wirkt sich positiv auf diesen Parameter aus, selbst wenn die Patienten trotz früherer Behandlung nicht länger leben, da das Intervall zwischen Diagnose und Tod verlängert wird, oft über fünf Jahre hinaus (Vorlaufzeit-Bias). Eine weitere statistische Verzerrung ist der Überdiagnose-Bias: Krankheiten können nur dann in einer Früherkennungsuntersuchung diagnostiziert werden, wenn die Krankheit bereits ausgebrochen ist, aber noch keine Beschwerden bereitet, die zu einer Abklärung beim Arzt führen würden. Bei aggressiven Krankheitsausprägungen kann dieses Zeitfenster so kurz sein, dass es vollständig in das Intervall zwischen zwei Früherkennungsuntersuchungen fällt. Früherkannte Fälle haben also schon deshalb einen Überlebensvorteil, weil aggressive Verläufe in ihrer Gruppe unterrepräsentiert sind.

Bei der Klassifikation von Befunden in normal und krankhaft kommt es aufgrund zufälliger Streuung in der Bevölkerung zu unvermeidlichen Fehlern. Die Wahrscheinlichkeit, mit der ein Kranker als krank klassifiziert wird, heißt Sensitivität. Die Wahrscheinlichkeit, mit der ein Gesunder als gesund klassifiziert wird, heißt Spezifität. Je nach Festlegung der Grenze zwischen positivem und negativem Befund lässt sich eine der beiden Größen auf Kosten der anderen steigern. Früherkennungsuntersuchungen werden auf eine größtenteils gesunde Bevölkerung angewandt. Daraus ergibt sich das Problem, dass selbst bei Tests, die zugleich hoch sensitiv und hoch spezifisch sind, viele der positiv Getesteten aus der Gruppe der Gesunden stammen. Der positive Vorhersagewert, also die Wahrscheinlichkeit, mit der ein positiv Getesteter tatsächlich krank ist, ist entsprechend gering. Zu einer Fehldiagnose führt dies normalerweise nicht, da vor einer Therapie weitere Diagnostik (z. B. eine Biopsie) zur Bestätigung durchgeführt wird. Die Angst, krank zu sein, und die teilweise invasive Bestätigungsdiagnostik hätte der Patient aber ohne Früherkennungsuntersuchung nicht erdulden müssen. Selbst wenn die Diagnose korrekt gestellt und eine erfolgreiche Therapie durchgeführt wird, kann das zum Nachteil des Patienten sein. Bei der Früherkennung werden nämlich teilweise „Kranke“ entdeckt, die auch unbehandelt aus einem anderen Grund verstorben wären und womöglich nie relevante Beschwerden gehabt hätten. Dieses als Überdiagnose bezeichnete Phänomen ist beispielsweise beim Prostatakrebs relevant.

In einer Patientenumfrage der AOK bejahten 52 Prozent der Brustkrebsvorsorge-Teilnehmer und 75 Prozent der Darmkrebs-Koloskopie-Krebsvorsorge-Teilnehmer, dass sie über den Nutzen von Früherkennungen aufgeklärt wurden. Hinsichtlich der Nachteile lag die Quote hingegen nur zwischen 25 Prozent (Gebärmutterhalskrebs) und 47 Prozent (Brustkrebs). Bei den Frauen informierten sich 51 Prozent über das Internet, nur 40 beim Hausarzt. Bei den Männern gingen 47 Prozent ins Internet, 50 Prozent zum Hausarzt. Als Resümee wird gezogen, dass der Nutzen von Früherkennungsuntersuchungen in der Ärzteschaft überschätzt wird. Zum Teil sei die Evidenz zum Nutzen der Vorsorge „sehr dünn“, und oft ergäben sich aus falsch-positiven Befunden für Patienten „Schleifen, in denen sie unnötig behandelt werden“, abgesehen von der psychischen Belastung.

Empfohlene Untersuchungen

In Deutschland sind Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten in § 25 und § 26 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch verankert. Den Umfang beschreiben die Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinien und gesondert zur Früherkennung von Krebserkrankungen (Krebsfrüherkennungs-Richtlinie) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Der G-BA veröffentlicht auch eine Übersicht zu empfohlenen Früherkennungsuntersuchungen.

Kinder- und Jugendvorsorgeuntersuchung

Die Vorsorge umfasst 10 ärztliche Untersuchungen, davon die mit U1 bis U9 bezeichneten von unmittelbar nach der Geburt bis zum vollendeten 6. Lebensjahr, sowie J1 im Alter von 13 oder 14 Jahren. Zudem 6 zahnärztliche Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten in den ersten 6 Jahren und weiter bis zum Alter von 18 Jahren jährliche Untersuchungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen.

Darüber hinaus bietet der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte die Untersuchungen U10 (7–8 Jahre), U11 (9–10 Jahre) und J2 (16–17 Jahre) an, die nicht vom G-BA empfohlen werden und deren Finanzierung nicht von der Krankenkasse übernommen werden muss.

Gesundheits-Check

Jeder gesetzlich Krankenversicherte hat bis zum 35. Lebensjahr einmalig und ab 35 Jahren alle drei Jahre das Recht, sich auf Kosten der Krankenkasse „auf Herz und Nieren“ untersuchen zu lassen. Eine halboffizielle Bezeichnung ist Gesundheits-Check-up. Dazu gehören neben einer Anamnese die Ganzkörperuntersuchung (körperliche Untersuchung) durch den Arzt, eine Blutdruckmessung, eine Untersuchung des Blutzucker- und Cholesterinspiegels und eine Urinuntersuchung. Dabei werden auffällige Befunde der weiteren diagnostischen Abklärung zugeführt.

Schwangerschaft

In der Schwangerschaft besteht Anspruch auf drei Ultraschalluntersuchungen, eine Untersuchung auf genitale Chlamydia trachomatis-Infektion, einen HIV-Antikörper-Test und einen Test auf Schwangerschaftsdiabetes.

Krebsfrüherkennung

Von den gesetzlichen Krankenkassen werden einige Untersuchungen zur Krebsfrüherkennung finanziert, teilweise altersabhängig und je nach Untersuchungsmethode jährlich bis alle 10 Jahre. Die Untersuchungen bieten neben der besseren Behandlungsmöglichkeit bei einer frühzeitigen Diagnose auch Nachteile, beispielsweise die Belastung durch die Untersuchung, etwa bei einer Darmspiegelung, oder falsch-positive oder falsch-negative Ergebnisse. Die finanzierten Untersuchungen sind in der Tabelle aufgeführt:


Organe	Personenkreis
Gebärmutterhals	Frauen ab 20 Jahren
Brust	Frauen ab 30 Jahren
Haut	alle ab 35 Jahren
Prostata	Männer ab 45 Jahren
Darm	alle ab 50 Jahren

Weitere G-BA-Vorsorgeuntersuchungen


Untersuchung	Personenkreis
Chlamydia	Frauen bis 25 Jahren
Bauchaortenaneurysma	Männer ab 65 Jahren

Arbeitsmedizin

Nach § 11 Arbeitsschutzgesetz haben alle Arbeitgeber ihren Beschäftigten regelmäßige arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen zu ermöglichen, die sich an der Beurteilung der Arbeitsbedingungen orientieren müssen. Die Kosten dieser Untersuchungen trägt der Arbeitgeber. Neben der Früherkennung von Krankheiten sollen diese Untersuchungen vor allem dazu dienen, Gesundheitsgefahren bei der Arbeit zu erkennen und zu beheben.

Einzelne Krankheiten und Untersuchungen

Die folgende Liste gibt einen (unvollständigen) Überblick über Erkrankungen und mögliche Untersuchungen zur Früherkennung. Sie ist keine Empfehlung für durchzuführende Untersuchungen. Bezüglich genereller Vor- und Nachteile von Früherkennungsuntersuchungen siehe oben. Spezielle Vor- und Nachteile werden im jeweiligen Artikel diskutiert.

Kinder
- Neugeborenenscreening
- Vorsorgeuntersuchung U1 bis J2
- Kindergartenuntersuchung
- Schuluntersuchung
- Stoffwechselstörungen
- Wachstumsstörungen
- Zahnmedizin
  - Früherkennungsuntersuchung FU
  - Gruppenprophylaxe
  - Individualprophylaxe
Erwachsene
- Schwangerschaftsvorsorge – Mutter-Kind-Pass (Österreich), Mutterpass (Deutschland)
  - Amniozentese
  - Phenylketonurie
- Augenheilkunde
  - Glaukom-Screening
- Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
  - Hörschwellen-Audiogramm
  - Unbehaglichkeitsschwellen-Audiogramm
- Allgemeinmedizin
  - arterielle Hypertonie
  - Lipidstoffwechselstörung
    - Cholesterin
    - Triglyceride
  - Schlafapnoe
- Arbeitsmedizin
  - Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen
- Krebsfrüherkennung
  - Hautkrebs-Screening
  - Mammographie (Brustkrebs)
  - Pap-Test (Zervixkarzinom)
  - Gastroskopie (Magenkarzinom)
  - Koloskopie (Kolorektales Karzinom)
  - Haemoccult (Kolorektales Karzinom)
  - Prostataspezifisches Antigen (Prostatakrebs)
  - PCA3 (Prostatakrebs)
  - Carcinoembryonales Antigen
- Zahnmedizin
  - Vorsorgeuntersuchung (Zahnmedizin)
  - Prophylaxe (Zahnmedizin)
  - Individualprophylaxe

Siehe auch

Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen
Krankheitsfrüherkennungsprogramm für Neugeborene
Stage migration
Vorsorgeprogramm
Bewertung von Screening-Studien

Literatur

W.C Black, R.F Jr. Nease, Tosteson: Perception of Breast cancer risk and screening effectiveness in woman younger than 50 years of age. In: Journal of the National Cancer Institute, 87, 1995, S. 720–731
Rolf Becker, Walter Fuhrmann, Wolfgang Holzgreve u. a.: Pränatale Diagnostik und Therapie – Humangenetische Beratung, Ätiologie und Pathogenese von Fehlbildungen, invasive, nichtinvasive und sonographische Diagnostik sowie Therapie in utero (1995)
Barbara Maier: Ethik in Gynäkologie und Geburtshilfe. Entscheidungen anhand klinischer Fallbeispiele. Verlag Springer, 2000, ISBN 3-540-67304-0
Vom Segen des Nichtwissens – Bislang gilt die Früherkennung als die wirksamste Waffe im Kampf gegen den Krebs. Doch ist sie das wirklich? In: Die Zeit, Nr. 26/2003.